KONSEP DASAR PENYAKIT PADA PASIEN STROKE

1. KONSEP DASAR PENYAKIT
   
   1.Pengertian
   
   Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
   Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. (UPF, 1994)

Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelaianan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.(Doenges,1999)

Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu:
a. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah
tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

b. Embolisme serebral

      Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

c. Iskemia serebral

      Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

d. Haemorhagi serebral

1)      Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan
bedah neuro yang memerlukan perawata n segera. Keadaan ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri
meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera
untuk mempertahankan hidup.

2)      Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek.
Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin
mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau
gejala.

3)      Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme
pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada
otak.

4)      Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

Faktor resiko pada stroke :

 (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

1.      Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.

2.      Diabetes Mellitus

      Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan
menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut
kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.

3.      Penyakit Jantung

      Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena
jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke
dalam aliran darah.

4.      Hiperkolesterolemi

      Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein
(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis
(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar
HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya
penyakit jantung koroner.

5.      Infeksi

Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah
tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.

6.      Obesitas

      Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.

7.      Merokok

      Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.

8.      Kelainan pembuluh darah otak

      Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah dan
menimbulkan perdarahan.

9. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
10. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
11. Penyalahgunaan obat ( kokain)
12. Konsumsi alkohol

13.  Lain – lain

Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat yang
berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

Klasifikasi Stroke

Menurut Satyanegara(1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:

a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark

1)      Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas
TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan
sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,
dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam.

2)      Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).

3)      In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.

4)      Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.

b. Stroke Haemorrhagi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perda rahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

Epidemiologi

Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai(Feigin, 2006).Kata ”stroke” sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan”, tapi makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom ”hemiparesis” atau ”hemiparalisis” akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989).Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis. Sedang pada stroke perdarahan (hemoragik) pembuluh darah pecah menjadi tidak normal dan darah yang keluar merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006). Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian

Patofisiologi

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik .
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).

1.      Manifestasi Klinis Stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
a. Defisit Lapang Penglihatan

1        Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)
Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2        Kehilangan penglihatan perifer
Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.

3        Diplopia
Penglihatan ganda.

b. Defisit Motorik

1.      Hemiparesis
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

2.      Ataksia
Berjalan tidak mantap, tegak
Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.

3.      Disartria
Kesulitan dalam membentuk kata.

4.      Disfagia
Kesulitan dalam menelan.

c.    Defisit Verbal

1.      Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.

2.      Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak
masuk akal.

3.      Afasia Global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

4.      Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,
alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

5.      Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

2.      Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):

a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

1)      Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.

2)      Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)

1)      Pneumonia: Akibat immobilisasi lama

2)      Infark miokard

3)      Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi.

4)      Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

c. Komplikasi Jangka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular
perifer.

3.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan radiologi
* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.
* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
* Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

b.       Pemeriksaan laboratorium
* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak  

         mengandung darah atau jernih.
      * Pemeriksaan darah rutin
      * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

         Gula    darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-

         angsur turun kembali.
      * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

4.      Pencegahan

Pencegahan stroke yang efektif  dengan cara menghindari faktor resikonya,banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi.

Sebagian dari pencegahan stroke caranya :

• Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.
• Kurangi atau hentikan merokok. Karena  nikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jika  plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh darah.
• Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan
• Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu  sayur dan buah rendah kolesterol.
• Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.

5.      Penatalaksanaan

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

     maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi  

    pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan  

    membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya  

    paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

6.      Pathway

Terlampir .

B  KONSEP  DASAR  ASUHAN KEPERAWATAN
1 Pengkajian
a Pengumpulan data
1) Identitas klien
    Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

    alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,

    diagnose medis.
2) Keluhan utama
    Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

    tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
    Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

    klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

    bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan

    atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
   Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

   trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

   aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
   Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus

   (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
   Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,  

   pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor

   biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
    a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
       Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat   

       kontrasepsi   oral.
    b) Pola nutrisi dan metabolisme

       Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada

       fase   akut.
c) Pola eliminasi
    Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi  

       konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
    Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

       paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahat
    Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
   Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk

      berkomunikasi akibat gangguan bicara.

  g) Pola persepsi dan konsep diri
   Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. 

  h) Pola sensori dan kognitif
    Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,

       perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola

       kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

  i) Pola reproduksi seksual
   Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan  

      stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress
    Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

       gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
    Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,

       kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

 Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum

Ö        Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Ö        Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

Ö        Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

Ö        Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan     cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda  dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

Ö        Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .

Ö        Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

Ö        Kepala : bentuk normocephalik

Ö        Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Ö         Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
    Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing  

    ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks

    batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
    Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang  

     terdapat kembung .
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
    Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
    Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi

    (i) Pemeriksaan nervus cranialis
         Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
    (j) Pemeriksaan motorik
         Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
    (k) Pemeriksaan sensorik
         Dapat terjadi hemihipestesi.
    (l) Pemeriksaan refleks
         Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah  

         beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks

         patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan penunjang

Ö        Pemeriksaan radiologi
* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.
* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

         seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
      * Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

         terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda  

         hipertensi kronis pada penderita stroke.

Ö         Pemeriksaan laboratorium
* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak 

         mengandung darah atau jernih.
      * Pemeriksaan darah rutin
      * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

         Gula    darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-

               angsur turun kembali.
            * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

1 . Diagnosa keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan   

     intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.

     Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan

     penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

    (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

     hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan

    menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan

    yang tidak adekuat .
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara 

    Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan

    refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) yang berhubungan dengan lesi pada

     upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

2 Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1 . Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
   1) Tujuan :
       Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
   2) Kriteria hasil :
       - Klien tidak gelisah
       - Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
       - GCS 456
       - Pupil isokor, reflek cahaya (+)
       - Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,   

       pernafasan 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK  

    dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total .
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua

    jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk   

    penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki

    sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi

    perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat

    total dan ketenangan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan

    dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel

2 . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
    Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
    - Tidak terjadi kontraktur sendi
    - Bertambahnya kekuatan otot
    - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
    a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
    b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak

        sakit
    c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
    d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
    e) Tinggikan kepala dan tangan
    f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4) Rasional
   a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek

       pada daerah yang tertekan
   b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki  

       fungsi jantung dan pernapasan
   c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk

       digerakkan

3 . Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori ; penurunan  

     penglihatan
1) Tujuan :
    Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
2) Kriteria hasil :
    - Adanya perubahan kemampuan yang nyata
    - Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3) Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,

    halusinasi setiap saat .
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek

4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan

    rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

4 . Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

     otak
1) Tujuan
    Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2) Kriteria hasil
     - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
     - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya     “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional :
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

5 . Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese / hemiplegi
1) Tujuan
    Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
    - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
    - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan

       bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
   a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
   b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan

       dengan sikap sungguh
   c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi

       berikan bantuan sesuai kebutuhan
   d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

      keberhasilannya
   e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4) Rasional
   a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara    individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun    

    bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi

    klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mepertahankan

    harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk

    berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

    mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

6 . Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

     kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan
    Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
2) Kriteria hasil
     - Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
     - Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakan
    a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
    b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
    c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

        menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
   d)  Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
   e)  Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
   f)   Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika

        klien dapat menelan air
   g) Anjurkan klien menggunakan sedotan untuk meminum cairan
   h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan
   i)  Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan

      melalui selang

4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Agar  klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan   

    usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

    distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk dikendalikan didalam mulut,

    menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya

    tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu

    makan
i)  Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika

    klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

7 . Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat .
1) Tujuan
Klien tidak mengalami konstipasi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )

3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontra indikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria,

    enema)

4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasi
b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai

    pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot

    abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan

   massa feses dan membantu eliminasi

8 . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1) Tujuan
    Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika

    mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang  

     menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada

    waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap

    kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma .

4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit

9 . Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

     menurunnya refleks batuk dan menelan .
1) Tujuan :
    Jalan nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
    - Klien tidak sesak nafas
    - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
    - Tidak retraksi otot bantu pernafasan
    - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan :
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat

    ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan

    bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

10 . Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan

       kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat

       berkemih.
1)   Tujuan :
       Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya
2)    Kriteria hasil :
       - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
       - Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan :
       a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih yang teratur .
       b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
       c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus

           dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
      d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal

          yang telah direncanakan
      e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per

          hari bila tidak ada kontraindikasi)

4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih

    yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine

    sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu

    ginjal.

.

4 Evaluasi

No. Dx	Evaluasi
I	Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x24 jam diharapkan  perfusi jaringan serebral pasien teratasi dengan criteria hasil : - Kesadaran kembali membaik. - Tidak ada perubahan dalam respon motorik/sensorik; - Tidak gelisah - tanda-tanda vital dalam rentang normal.
II	Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu  …x 24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik berkurang dengan memenuhi criteria hasil : - penurunan kemampuan bergerak berkurang - keterbatasan rentang gerak berkurang
III	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu  …x 24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan persepsi dengan memenuihi criteria hasil : - Dapat berkonsentrasi dengan baik - pola komunikasi baik - tidak terjadi distorsi pendengaran - tidak terjadi distorsi visual - tidak terjadi disorientasi tempat, waktu dan orang.
IV	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu…x 24 jam  diharapkan kerusakan komunikasi verbal dapat diatasi dengan memenuhi kriteria hasil. - Mampu untuk mengungkapkan kata-kata dengan baik dan jelas - Dapat berbicara - Tidak gagap
V	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu…x 24 jam  diharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :      - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan           kemampuan klien     - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk       memberikan bantuan sesuai kebutuhan
VI	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu…x 24 jam  diharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :      - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan           kemampuan klien     - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk       memberikan bantuan sesuai kebutuhan Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x24 jam diharapkan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi - Konjungtiva  merah muda - Membrane mukosa lembab - Nafsu makan normal porsi makanan habis sama seperti sebelum klien    MRS - Berat badan meningkat .
VII	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu…x 24 jam  diharapkan klien tidak mengalami konstipasi dengan memenuhi kriteria hasil : - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan      obat - Konsistensi feses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )
VIII	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu ....x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan keutuhan kulit dengan memenuhi criteria hasil : - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
IX	Implementasi dinyatakan berhasil jika  dalam waktu  …x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan memenuihi criteria hasil :     - Klien tidak sesak nafas     - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan     - Tidak retraksi otot bantu pernafasan     - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
X	Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu  …x 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol pola eliminasi urine dengan memenuhi criteria hasil :        - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia        - Tidak ada distensi bladder